吕卫发〔2019〕58号

为了彻底解决市直单位离休干部和退休领导医疗保障中存在的问题，进一步落实好离休干部和退休领导的医疗待遇，根据山西省委老干部局、山西省卫生健康委员会、山西省医疗保障局《关于进一步做好离休干部医疗服务工作的通知》(晋老发〔2019〕1号)以及《吕梁市人民政府办公厅关于进一步加强市直机关事业单位离休干部医药费管理的通知》(吕政办发〔2007〕52号)，结合我市实际，现就市直单位离休干部和退休领导医疗保障管理通知如下

一、保障范围

享受医疗保障待遇的范围为市直机关事业单位的离休干部、市营企业单位离休干部，市直机关事业单位副厅级以上退休领导。

二、保障方式

市直机关事业单位符合保障范围条件的市直离退休干部，由市医疗保障局所属的市医保经办服务机构(市医疗保险管理服务中心，以下简称“市医保中心”)统一管理;市营企业单位离休干部由市委老干部局管理。

三、资金筹集

(一)离休干部

离休干部医药费所需资金实行单独统筹，行政机关和财政拨款事业单位由市财政局会同市医保局根据近三年来市直离休干部人均医药费实际发生额、医疗服务价格调整变化等情况，综合测算和研究论证确定，编入离休干部所在单位预算，由单位按当年筹资标准缴入市医保中心统一管理;其他事业单位由单位按当前筹资标准缴入市医保中心统一管理；如年底有结余，滚存下一年度使用;如出现资金缺口，经市医保局核实后，通过调整提高下年度筹资预算予以及时足额解决;市营企业离休干部所需医疗费用由市财政局根据往年拨付指标数直接拨付市老干部局管理使用。

(二)副厅级以上退休干部

市直副厅级以上退休领导的医药费先按规定从医疗保险基金中支付，剩余部分经市医保局进行严格审核，将审核结果送市财政局，市财政局根据市医保局提供的审核结果将资金拨付到市医保局专项列支。

(三)历史欠账

市医保局会同市老干局，对纳入范围的市直离退休干部2019年上半年个人垫付部分进行全面摸底统计，市财政预拨资金子以解决，一周内全部消化清零;对市人民医院垫资的市直离退休干部医疗费用进行严格审核，由市财政局分批分期予以解决。

四、就医管理

保障范内的离休干部在定点医疗机构就医发生的医疗费用，按规定实报实销。

(一)住院管理

离休干部住院时发生的医疗费用原则上参照《山西省基本医保险药品目录》、《山西省基本医疗保险诊疗项目》、《山西省基本医疗保险服务设施项目》执行;住院床位费支付标准，按照省物价部门规定的住院干部病房床位费标准执行。住院费逐步实行直接结算制度，在市医保离休干部就医系统未完善前，住院费用可在出院后立即送市医保中心报销。

(二)门诊管理

市直离休干部门诊就医时，按每人每年3000元一次性划入本人的社会保障卡，用于支付门诊就医、购药发生的符合规定的医疗费用。持社会保障卡在市直医保定点医药机构发生的医疗费用实行直接结算，超出部分再按照医疗机构处方、检查报告单、治疗单等收费凭证和诊疗手册、财政税务部门统一印制的发票、费用核拨单等到市医保中心或市委老干部局审核报销。其中，市直机关事业单位的离休干部统一在市医保中心审核报销;市营企业保障的离休干部统一在市委老干部局审核报销。

五、部门职责

市老干部局要组建领导协调机构，明确各相关部门工作职责，负责市直离退休干部的确认、动态变化和跟踪服务，督导有关部门落实医疗、医保、经费等工作，主动了解和协调解决市直离退休干部看病就医方面的困难，确保医疗保障政策有效执行。

市医保局要将市直离退休干部全部纳入市级医疗保障体系统筹管理，实行“基本医疗保险为主，商业保险等补充保险为辅、市级财政兜底保障”模式，完善异地就医医保管理办法，保障离退休干部就医产生的医疗费用按规定实报实销;在市级医疗卫生机构专门设立办公室，为离退休干部提供便捷的医疗保障服务;要充分运用“互联网+监管”模式，加强离退休干部就医费用的管理，严格落实医保费用监督审核制度，不断建立健全离退休干部医疗保障服务体系。

市财政局要做好离退休干部医疗保障年度资金的预算安排，并按规定及时拨付资金。

市卫健委要认真做好市直离退休干部“先诊疗后付费”和“一站式结算”服务，加强医疗服务监管，责成医疗机构改善就医环境。协助老干局为市直离休干部发放就诊优待证，市直离休干部持证可享受优先挂号、优先诊治、优先交费、优先取药、优先住院服务，并免除其普通门诊挂号费。市直离退休干部居住地的社区卫生服务机构为其提供家庭医生签约服务，定期向签约对象提供公共卫生、基本医疗、慢病管理等基本公共卫生服务。

市直各有关部门要进一步提高思想认识，强化工作职责，采取有效措施，积极创造条件，为离退休干部提供方便快捷的优质服务，使他们的医疗保障措施落到实处。

本办法自2019年10月1日期执行。

吕梁市卫生健康委员会

吕梁市财政局

吕梁市委老干部局

吕梁市医疗保障局

2019年9月9日